Introductie
Het zelfbeschikkingsmodel voor genderbevestigende behandelingen zorgt voor een minder belastende ervaring voor de patiënt (Johns Hopkins Center for Transgender and Gender Expansive Health, 2021), biedt in veel gevallen snellere levensreddende behandelingen (Allen et al., 2019; Grossman & D’augelli, 2006; Moody et al., 2015) en ondersteunt het recht op persoonlijke autonomie bij het kiezen van zorgopties zonder de betrokkenheid van een geestelijk gezondheidsdeskundige. Tegelijkertijd stelt het clinici in staat een dieper begrip te krijgen van transgenderpatiënten en betere zorg te leveren.
Een essentieel onderdeel van de praktijk van zelfbeschikking is het principe van respect voor de autonomie van de patiënt en het geloof dat clinici zullen werken aan het bevorderen van de beslissingen van patiënten over het verloop van hun eigen leven en zorg (Cavanaugh et al., 2016).
Ethische overwegingen voor zelfbeschikking als zorgmodel
Het principe van autonomie en mensenrechten
Een van de kernprincipes van de gezondheidszorg is de autonomie van de patiënt. Omdat de Zorgstandaarden een onnodige belasting vormen voor personen die genderbevestigende hormoon- of chirurgische behandeling zoeken, worden de richtlijnen soms als paternalistisch beschouwd en als een vorm van poortwachterij die de toegang tot genderbevestigende zorg juist beperkt (Cavanaugh et al., 2016). Hiermee wordt dat kernprincipe geschonden.
Het zelfbeschikkingsmodel biedt meer ruimte voor autonomie bij het bepalen van hoe hun gezondheidszorg eruit ziet, de Europese Raad voor de Rechten van de Mens pleit voor:
effectieve en stigma-vrije toegang tot trans specifieke gezondheidszorgdiensten, inclusief psychologische, endocrinologische en chirurgische procedures, zonder de vereiste van een diagnose van een psychische aandoening, in overeenstemming met de ICD-11 van de Wereldgezondheidsorganisatie
(Raad van Europa – Commissaris voor de Mensenrechten, 2024)
Het Poortwachtersmodel creëert een ongewenste machtsdynamiek tussen de cliënt en de zorgverlener.
In het huidige poortwachtersysteem zijn transgender personen afhankelijk van groen licht van meerdere geestelijke gezondheidsdeskundigen om met genderbevestigende zorg te kunnen beginnen. Dit creëert een ongewenste prikkel om tegen deze zorgverleners te liegen om toegang tot zorg te krijgen, wat ten koste gaat van het vertrouwen tussen patiënt en zorgverlener. Deze vereiste heeft dus een negatieve invloed op de patiënt-zorgverlener relatie (Baker et al., 2023; Stroumsa et al., 2022; Deutsch, 2012; Murphy, 2016; Nelson, 2016; Davy et al., 2017; Schulz, 2017; van de Grift et al., 2024).
De gevolgen van deze groen-lichtvereiste kunnen ook leiden tot twijfel bij patiënten over hun eigen transgender identiteit, evenals verzet tegen de pathologisering en de gelijkstelling van psychische aandoeningen met transgender zijn. Deelnemers in een recent onderzoek voelden de noodzaak om zichzelf te censureren of een versie van transgender zijn op te voeren waarvan ze dachten dat de zorgverlener deze verwachtte; dit proces verminderde hun vertrouwen in zorgverleners (Stroumsa et al., 2022).
Een recent kleinschalig retrospectief onderzoek onder Finse transseksuelen [transgender personen] ontdekte dat een meerderheid van de respondenten tegen psychiaters loog “om te voldoen aan de verwachtingen van de psychiater en op eigen initiatief therapie zocht [d.w.z. onbegeleide cross-sex hormoontherapie] wanneer de psychiater deze ontzegde of vertraagde” (Pimenoff & Pfäfflin, 2011, p. 43). Verrassend genoeg behaalden deze niet-conforme patiënten sneller hun behandeldoelen en hadden ze hogere verbeteringsscores op het gebied van beroepsmatig, sociaal en psychisch functioneren dan degenen die “regelmatig wachtten op de beoordeling en formele aanbevelingen van de psychiater.” De onderzoekers merken op dat “de rol van de psychiater als poortwachter … waarschijnlijk verouderd is geraakt.
Deutsch, 2012
In een zelfbeschikkingssysteem wordt de last van poortwachter weggenomen van de geestelijke gezondheidszorgverlener, waardoor deze in staat is een meer vertrouwensvolle, ondersteunende en faciliterende relatie met patiënten op te bouwen (Deutsch, 2012; Murphy, 2016; Nelson, 2016; Schwend, 2020).
Kwaliteit van zorg
Evaluaties van verschillende zorgmodellen voor transgenderzorg tonen vergelijkbare verhoudingen van spijt en detransitie, terwijl het zelfbeschikkingsmodel hogere tevredenheidspercentages onder cliënten laat zien. Waar het zelfbeschikkingsmodel wordt toegepast, werden hoge niveaus van cliënttevredenheid waargenomen, ook bij mensen die doorverwezen werden voor secundaire geestelijke gezondheidszorg (Cavanaugh et al., 2016; Spanos et al., 2020).
Aangezien zorg via het reguliere systeem in Nederland voor velen ontoegankelijk is vanwege jarenlange wachtlijsten (van de Grift et al., 2024), biedt het huidige model geen adequate zorg. Een tekort aan beschikbare experts en middelen zou geen belemmering voor zorg mogen vormen (Rider, McMorris et al., 2019). Zelfs wanneer de zorgverlener zich mogelijk niet bekwaam voelt om genderdysforie te beoordelen, stelt het zelfbeschikkingsmodel de zorgverlener en de patiënt in staat om samen een zorgplan te maken (Cavanaugh et al., 2016).
Efficiëntie
Gezien het toenemende aantal transgender personen dat genderbevestigende zorg zoekt en de druk op genderklinieken, is het gebruik van een zelfbeschikkingsmodel in eerstelijnszorg een praktische oplossing om de wachtlijsten te verkorten (Cavanaugh et al., 2016; van de Grift et al., 2024).
Dit model is ook aanzienlijk goedkoper en vermindert de belasting van psychologen, waardoor zij meer tijd hebben voor patiënten die intensievere begeleiding nodig hebben. De GGD Amsterdam behandelt hun cliënten tegen een tiende van de kosten van een universitair genderteam en biedt daarbij een breder scala aan gezondheidszorgdiensten, waarbij slechts één sessie met een zorgverlener nodig is voordat gestart kan worden met genderbevestigende hormoontherapie. Bovendien benadrukte een studie uit 2024 dat transgender personen die op de wachtlijst staan voor zorg, meer kans hebben om mentaal en fysiek te lijden tijdens de wachtperiode van 1 tot 3 jaar, wat resulteert in frequent toegenomen zorgconsumptie door deze personen gedurende die tijd (van de Grift et al., 2024).
Het poortwachtersmodel
De risico’s van het poortwachtersmodel
Het poortwachtersmodel lijkt voor sommige zorgverleners een veiligere optie te zijn, die uit een overmaat aan voorzichtigheid vereist dat patiënten voorafgaand aan het starten van genderbevestigende hormoontherapie met psychologen, psychiaters, specialisten van genderteams en endocrinologen in gesprek gaan. Dit model brengt echter aanzienlijke risico’s met zich mee die niet onmiddellijk duidelijk zijn.
Ontmenselijking en pathologisering
Een risico van het poortwachtersmodel is dat het transgender personen dehumaniseert, ze wantrouwd, en hun autonomie onderdrukt, terwijl het transgender identiteit pathologiseert. Het poortwachtersmodel negeert de zelfidentificatie van een client als transgender en plaatst in plaats daarvan een psychiater als de enige autoriteit, wat de patiënt laat zien dat hun zelfkennis niet voldoende is (Ashley, 2019). Dit model positioneert transgender zijn bovendien als een psychische aandoening die gediagnosticeerd en opgelost moet worden, in plaats van als een belichaamde identiteit die meerdere facetten omvat, waaronder euforie (Ashley, 2019).
Er is geen wetenschappelijk bewijs voor het voordeel van [doorverwijsbrief] vereisten
(Cavanaugh et. al. 2016, p.1151)
De vereiste voor [geestelijke gezondheidsscreening] is gebaseerd op consensus onder experts in plaats van op studies die de vereisten van verwijsbrieven aan positieve uitkomsten koppelen. Integendeel, studies hebben geen negatieve uitkomsten aangetoond die samenhangen met het zelfbeschikkingsmodel.
(Ashley, 2019, p. 481)
[Patiënten] wilden dat een zorgverlener betrokken was bij machtsdeling en gedeelde besluitvorming, in plaats van beslissingen voor hen te nemen of het aantal opties dat ze zouden kunnen overwegen te verkleinen.
(Baker et. al. 2023 p. 3)
Pathologisering brengt een aanzienlijk risico met zich mee van dehumanisering van de patiënt en kan de relatie tussen patiënt en zorgverlener schaden (van de Grift et al., 2024). Een recent onderzoek in Australië toonde ook aan dat patiënten die gebruik maakten van een zelfbeschikkingsmodel veel meer tevreden waren met hun zorg dan degenen die een diagnose vereisten voordat ze met genderbevestigende hormoontherapie begonnen (Spanos et. al., 2020).
Centralisatie en monopolisering
Het doorverwijzen van transgender en non-binaire patiënten naar gespecialiseerde zorg leidt onvermijdelijk tot centralisatie van die zorg, waarbij alle genderdiverse patiënten worden doorverwezen naar slechts een handvol gespecialiseerde zorgverleners. Gespecialiseerde genderteams aan universiteiten en kleinere instellingen zijn de afgelopen jaren toegenomen dankzij de inzet van de transgender kwartiermaker (Verkoulen, 2021), maar zijn nog steeds te weinig om alle genderdiverse patiënten te bedienen zonder lange wachttijden (van de Grift et al., 2024).
Het ongelukkige gevolg hiervan is een monopolisering van de zorg bij specialistische gender teams, waardoor transgender en non-binaire patiënten vastlopen in gespecialiseerde klinieken in plaats van de zorg gelijkmatig te spreiden over het hele land met behulp van huisartsen en hun expertise.
(…) de centralisatie en het monopolie van trans specifieke gezondheidszorg hebben serieuze uitdagingen veroorzaakt voor trans personen, waaronder een gebrek aan keuze in zorgverleners, lange wachtlijsten en veelvuldig reizen.
(Raad van Europa – Commissaris voor de Rechten van de Mens, 2024, p. 88)
Centralisatie van transgenderzorg vormt een ernstig maatschappelijk risico, omdat het de zorg niet in staat stelt om mee te groeien op schaal (van de Grift et al., 2024) en zich aan te passen aan de toename van transgender jongeren die zorg zoeken. Verschillende studies hebben aangetoond dat het percentage jongeren dat zich identificeert als genderdivers in de loop van de tijd gestaag is toegenomen (McKechnie et al., 2023; Meerwijk et al., 2017; Arcelus et al., 2015; van de Grift et al., 2024).
Verhoogd risico op lijden
Verhoogde suïcidaliteit onder transgender en non-binaire personen is uitgebreid bestudeerd, en het is al lang bekend dat transgender personen veel meer kans hebben om gedurende hun leven aan zelfmoord te denken of een poging te doen (Kohnepoushi et al., 2023; Moody et al., 2015; Bauer et al., 2013).
De data suggesteerd echter dat toegang tot genderbevestigende zorg een beschermende factor is voor transgender personen. Een studie uit 2013 onder 433 transgender personen in Ontario, Canada, toonde aan dat suïcidaliteitscijfers afnamen bij patiënten die een medische transitie ondergingen (Bauer et al., 2013). Andere studies bevestigen deze bevinding, waarbij wordt opgemerkt dat toegang tot transitie-gerelateerde zorg voor veel transgender personen levensreddend kan zijn.
Peach meldde: ‘In het begin, vóór de transitie en het leren accepteren wie ik ben, voegde genderidentiteit zeker iets toe aan de lijst van redenen om zelfmoord te plegen. Nu ik in transitie ben, houdt het me juist van zelfmoord af. Ik haatte het om 30 jaar naar mezelf in de spiegel te kijken. Ik hou nu van wat ik zie, dus ik ben eindelijk tevreden.’
(Moody et al., 2015, p. 274)
Daarnaast toont recent onderzoek aan dat transgender personen enorm lijden tijdens hun wachttijd voor genderbevestigende zorg, wat soms leidt tot psychische aandoeningen. Een studie uit 2024 onder transgender personen in Nederland toonde aan dat velen tijdens het wachten op zorg meer gendergerelateerde stress ervoeren, maar ook: Laag zelfbeeld, onderdrukking van hun identiteit, het gevoel dat hun leven stilstond, stress, zorgen, gevoelens van onbelangrijkheid, frustratie, eenzaamheid, hopeloosheid, schaamte, en in sommige gevallen de onmogelijkheid om actief deel te nemen aan hun eigen leven (werk, school, sport, sociaal leven) (van de Grift et al., 2024). De meerderheid van deze personen beoordeelde het effect van de wachtlijsten op hun lijden als “zeer negatief”; exacte percentages varieerden per soort wachtlijst, maar liepen op tot 86,7% en gemiddeld 57% (van de Grift et al., 2024).
Zelfmedicatie
Een ander risico van het poortwachtersmodel is dat genderdiverse personen, wanneer zij geconfronteerd worden met lange wachttijden en andere obstakels, genderbevestigende hormoontherapie via niet-medische bronnen kunnen verkrijgen. Het gebruik van hormonen van de zwarte markt of doe-het-zelf (DIY) hormonen is niet ongewoon onder transgender personen die geen hormonale voorschriften van zorgverleners kunnen krijgen en is goed gedocumenteerd (Clark et al., 2018; Stroumsa et al., 2020; Rotondi et al., 2013; Baker et al., 2023; van de Grift et al., 2024).
Dit brengt aanzienlijke risico’s met zich mee voor transgender personen. DIY-hormonen kunnen niet gecontroleerd zijn op inhoud en kwaliteit, de doseringen kunnen afwijken van de aanbevelingen, de toegang en het gebruik kunnen inconsistent zijn, comorbiditeiten worden mogelijk niet behandeld, laboratoriumresultaten en monitoring kunnen ontbreken of verkeerd worden geïnterpreteerd, en onjuiste injectiemateriaal of technieken kunnen worden gebruikt, wat het risico op infecties of ziekte vergroot.
Onnodige voorzichtigheid: een opmerking over detransitie / retransitie
Veel artsen geloven dat het poortwachtersmodel noodzakelijk is om te verzekeren dat transgender patiënten geen spijt krijgen van hun beslissing om te beginnen met genderbevestigende hormoontherapie (GAHT), vooral omdat sommige veranderingen door GAHT permanent zijn. Onderzoek toont echter aan dat detransitie of spijt zeer zeldzaam is. Een studie uit 2012, uitgevoerd in 12 klinieken in de Verenigde Staten (1.944 patiënten), toonde slechts een prevalentie van 0,8% van gevallen van spijt aan, en een prevalentie van 0,1% van het terugdraaien van de transitie (Deutsch, 2012).
Transgender personen hebben zelden spijt van hun beslissing om in transitie te gaan en nemen deze beslissing niet lichtvaardig. Met het juiste zelfbeschikkingsmodel, dat ervoor zorgt dat patiënten over alle relevante informatie beschikken en in staat zijn om geïnformeerde toestemming te geven, vieren de meeste transgender patiënten juist de veranderingen die zij ervaren door GAHT.
Het Zelfbeschikkingsmodel
Een voorbeeld van een proces voor het verstrekken van genderbevestigende hormoontherapie op basis van zelfbeschikking
Inleiding tot het zelfbeschikkingsmodel in de praktijk
In het licht van de risico’s, gevaren en schade die het Poortwachtersmodel veroorzaakt, ontstond er een ander model, gebaseerd op zelfbeschikking. Dit model wordt erkend door de WPATH-standaarden van zorg en wordt succesvol toegepast in GGD-transklinieken in Nederland, evenals in klinieken in de Verenigde Staten en Australië.
Wanneer we zeggen dat dit model gebaseerd is op zelfbeschikking, bedoelen we het volgende:
Zelfbeschikking in het dagelijks leven
Het recht van een persoon om te beslissen over de vorm van het leven dat zij willen leiden. Gender-zelfbeschikking betekent dat individuen het recht hebben om hun genderidentiteit te definiëren, uit te drukken en te belichamen op de manier die zij zelf passend vinden.
Zelfbeschikking in de medische praktijk
Het principe van gender-zelfbeschikking bepaalt de ethische verplichtingen van zorgverleners. Gezien de impact van genderbevestigende zorg op iemands vermogen om hun genderidentiteit te uiten, te belichamen en in het dagelijks leven te beleven, lijkt een verondersteld recht op genderbevestigende zorg voor transgender personen essentieel om het principe van gender-zelfbeschikking te ondersteunen. Transgender patiënten bevinden zich in die zin in een bijzondere situatie die het traditionele bereik van medische autonomie uitbreidt. Dit wordt wellicht het best uitgedrukt in de uitspraak van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in de zaak Van Kück tegen Duitsland, waarin werd uitgelegd dat
de last die op een persoon wordt gelegd om de medische noodzaak van een behandeling te bewijzen, inclusief onomkeerbare operaties, in het domein van een van de meest intieme aangelegenheden van het privéleven, onevenredig lijkt.
Het zelfbeschikkingsmodel verschuift de balans van “de transgender persoon moet bewijzen aan de arts dat ze transgender zijn zodat de arts kan beslissen of ze wel of geen toegang krijgen tot levensreddende zorg” naar “de transgender persoon heeft het recht om te bepalen welke zorg hen het beste helpt hun genderidentiteit te beleven.” De beslissing ligt bij hen, met begeleiding en advies van hun zorgverlener. Dit betekent dat de expertise en het oordeel van de arts in overweging worden genomen bij het bepalen van de beste beschikbare behandeling, in samenwerking tussen arts en patiënt, zoals gebruikelijk is in de zorg. Het is belangrijk op te merken dat deze vormen van zorg over het algemeen geen input van een psychiater vereisen. Psychische zorg kan natuurlijk wel nuttig zijn bij het navigeren van de veranderingen tijdens de transitie. Het zelfbeschikkingsmodel scheidt deze zorg van gender-evaluaties (Cavanaugh et al., 2016).
Volgens het zelfbeschikkingsmodel hoeft een transgender persoon geen lijden te bewijzen over hun identiteit om toegang te krijgen tot gewenste gezondheidsdiensten; in plaats daarvan moeten zij ‘het cognitieve vermogen hebben om een geïnformeerde beslissing te nemen over hun zorg,’ inclusief het uiten van begrip van de risico’s, voordelen en informatie die nodig zijn om een geïnformeerde beslissing te nemen over het doorgaan met medische diensten gerelateerd aan transitie.
Schwend, A. S. (2020). Trans health care from a depathologization and human rights perspective. Public Health Rev 41(3).
De historie van het gebruik van het zelfbeschikkingsmodel
Het zelfbeschikkingsmodel wordt inmiddels al meer dan tien jaar gebruikt in Nederland door GGD Amsterdam / Trans United kliniek, met ondersteuning van het genderteam van het Amsterdam UMC, evenals door een beperkt aantal huisartsen en recentelijk de GGD Utrecht / Coloured Qollective genderkliniek.
Het zelfbeschikkingsmodel is al vele jaren succesvol toegepast in verschillende delen van de wereld, waaronder Nederland, Australië, Argentinië, Canada en de Verenigde Staten (Schwend, 2020; Drescher et al., 2012; Davy et al., 2017).
Het model werd voor het eerst geïntroduceerd door Fenway Health (een eerstelijnsgezondheidscentrum in Boston, Massachusetts, VS), dat in 2007 begon met het gebruik van het model voor hun transgender cliënten die genderbevestigende hormoontherapie zochten. Hun aanpak is gebaseerd op “een filosofie van toegankelijke, patiëntgerichte zorg die genderbevestiging ziet als een routineonderdeel van eerstelijnszorg, en niet als een psychologische of psychiatrische aandoening die behandeling vereist” (Reisner et al., 2015).
In 2009 kreeg de beweging voor zelfbeschikking internationale erkenning met de Internationale Campagne om Transgender Pathologisering te Stoppen, die de daaropvolgende jaren lobbyde voor het verwijderen van “Genderidentiteitsstoornis” uit de ICD-11. De ICD-manual van 2011 werd gepubliceerd met de term “Genderdysforie” ter vervanging van “Genderidentiteitsstoornis”, en met de diagnose verplaatst van de categorie “Mentale en Gedragsstoornissen” naar een nieuwe sectie genaamd “Aandoeningen gerelateerd aan seksuele gezondheid” (Schwend, 2020).
In 2012 voerde Argentinië een Genderidentiteitswet in die onder andere het “recht op door de staat gefinancierde transgezondheidszorg binnen een zelfbeschikkingsmodel” vastlegde (Davy et al., 2017). Australië en Canada, samen met andere landen, hebben ook met succes het zelfbeschikkingsmodel ingevoerd (AUSPATH, 2022 & Sherborne Health, 2021).
Onderzoek naar het gebruik van dit model toont aan dat cliënten meer tevreden zijn over hun zorg en transitie-resultaten. Ondanks deze successen en het langdurige gebruik, is het model nog niet opgenomen in de binnenlandse zorgstandaarden. Trans In Eigen Hand, vooruitstrevende zorgverleners en andere grassroots-organisaties blijven vechten voor de implementatie ervan in de zorgstandaarden.
Visie voor zelfbeschikking
De zelfbeschikkingsmethode voor transgenderzorg herstelt het recht van de cliënt om te bepalen hoe zij hun genderidentiteit het beste kunnen beleven, terwijl de zorgverlener de mogelijkheid krijgt om met hun expertise de cliënt te ondersteunen bij het maken van de best mogelijke beslissing. Het afschaffen van het poortwachtersmodel vermindert de pathologisering en heeft het potentieel om het verstoorde vertrouwen tussen de transgendergemeenschap en hun zorgverleners te herstellen.
In de Handreiking voor begeleiding bij genderbevestigende hormoontherapie in de eerste lijn beschrijven we stap voor stap hoe medische professionals te werk kunnen gaan om de cliënt te voorzien van de informatie die nodig is om weloverwogen beslissingen te nemen over hun zorg, en om de risico’s en de capaciteit van de cliënt om een goed geïnformeerde beslissing te nemen te beoordelen. Deze beoordeling moet beknopt zijn en alleen relevante vragen bevatten met betrekking tot de mogelijke zorgpaden.
Referenties
Allen, L. R., Watson, L. B., Egan, A. M., & Moser, C. N. (2019). Well-being and suicidality among transgender youth after gender-affirming hormones. Clinical Practice in Pediatric Psychology, 7(3), 302–311. https://doi.org/10.1037/cpp0000288
Arcelus, J., Bouman, W. P., Noortgate, W. V. D., Claes, L., Witcomb, G., & Fernandez-Aranda, F. (n.b.). Systematic review and meta-analysis of prevalence studies in transsexualism. European Psychiatry, 30(6), 807–815. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2015.04.005
Ashley, F. (2019). Gatekeeping hormone replacement therapy for transgender patients is dehumanising. Journal of Medical Ethics, 45(7), 480–482. https://doi.org/10.1136/medethics-2018-105293
AusPATH (2022): Australian informed consent standards of care for gender affirming hormone therapy – AusPATH main website. (n.d.). https://auspath.org.au/2022/03/31/https-auspath-org-au-wp-content-uploads-2024-06-auspath_informed-consent-guidelines_digi_2024_rlv01-pdf/
Baker, J. T., Cusanno, B. R., & Dean, M. (2023). Dilemmas in patient-clinician communication about do-it-yourself hormone therapy: A qualitative study. SSM – Qualitative Research in Health, 3, 100213. https://doi.org/10.1016/j.ssmqr.2022.100213
Bauer, G., Pyne, J., Francino, M., & Hammond, R. (n.d.). Suicidality among trans people in Ontario: Implications for social work and social justice / La suicidabilité parmi les personnes trans en Ontario : Implications en travail social et en justice sociale – Service social. Service Social, 59(1), 35–62. https://doi.org/https://doi.org/10.7202/1017478ar
Cavanaugh, T., MD, Hopwood, R., MDiv, PHD, & Lambert, C., MFA. (2016). Informed consent in the medical care of transgender and gender-nonconforming patients. AMA Journal of Ethics, 18(11), 1147–1155. https://doi.org/10.1001/journalofethics.2016.18.11.sect1-1611
Clark, K., Fletcher, J. B., Holloway, I. W., & Reback, C. J. (2018). Structural inequities and social networks impact hormone use and misuse among transgender women in Los Angeles County. Archives of Sexual Behavior, 47(4), 953–962. https://doi.org/10.1007/s10508-017-1143-x
Council of Europe – Commissioner for Human Rights. (2024, March). Human Rights and Gender Identity and Expression. Council of Europe. https://rm.coe.int/issue-paper-on-human-rights-and-gender-identity-and-expression-by-dunj/1680aed541
Davy, Z., Sørlie, A., & Schwend, A. S. (2017). Democratising diagnoses? The role of the depathologisation perspective in constructing corporeal trans citizenship. Critical Social Policy, 38(1), 13–34. https://doi.org/10.1177/0261018317731716
Deutsch, M. B. (2012). Use of the informed consent model in the provision of cross-sex hormone therapy: A survey of the practices of selected clinics. International Journal of Transgenderism, 13(3), 140–146. https://doi.org/10.1080/15532739.2011.675233
Drescher, J., Cohen-Kettenis, P., & Winter, S. (2012). Minding the body: Situating gender identity diagnoses in the ICD-11. International Review of Psychiatry, 24(6), 568–577. https://doi.org/10.3109/09540261.2012.741575
Grossman, A. H., & D’augelli, A. R. (2006). Transgender youth. Journal of Homosexuality, 51(1), 111–128. https://doi.org/10.1300/j082v51n01_06
Johns Hopkins Center for Transgender and Gender Expansive Health. (2021, March 16). Informed Consent Model for Gender Affirming Hormone Therapy. Hopkins Medicine. https://affirm.blogs.hopkinsmedicine.org/2021/03/16/informed-consent-model-for-gender-affirming-hormone-therapy/
McKechnie, D. G. J., O’Nions, E., Bailey, J., Hobbs, L., Gillespie, F., & Petersen, I. (2023). Transgender identity in young people and adults recorded in UK primary care electronic patient records: Retrospective, dynamic, cohort study. BMJ Medicine, 2(1). https://doi.org/10.1136/bmjmed-2023-000499
Meerwijk, E. L., & Sevelius, J. M. (2017). Transgender population size in the United States: A meta-regression of population-based probability samples. American Journal of Public Health, 107(2), e1–e8. https://doi.org/10.2105/ajph.2016.303578
Moody, C., Fuks, N., Peláez, S., & Smith, N. G. (2015). “Without this, I would for sure already be dead”: A qualitative inquiry regarding suicide protective factors among trans adults. Psychology of Sexual Orientation and Gender Diversity, 2(3), 266–280. https://doi.org/10.1037/sgd0000130
Murphy, T. F. (2016). Should mental health screening and psychotherapy be required prior to body modification for gender expression? AMA Journal of Ethics, 18(11), 1079–1085. https://doi.org/10.1001/journalofethics.2016.18.11.ecas2-1611
Nelson, J. L. (2016). Understanding transgender and medically assisted gender transition: Feminism as a critical resource. AMA Journal of Ethics, 18(11), 1132–1138. https://doi.org/10.1001/journalofethics.2016.18.11.msoc1-1611
Kohnepoushi, P., Nikouei, M., Cheraghi, M., Hasanabadi, P., Rahmani, H., Moradi, M., Moradi, G., Moradpour, F., & Moradi, Y. (2023). Prevalence of suicidal thoughts and attempts in the transgender population of the world: A systematic review and meta-analysis. Annals of General Psychiatry, 22(1), 28. https://doi.org/10.1186/s12991-023-00460-3
Rider, G. N., McMorris, B. J., Gower, A. L., Coleman, E., Brown, C., & Eisenberg, M. E. (2019). Perspectives from nurses and physicians on training needs and comfort working with transgender and gender-diverse youth. Journal of Pediatric Health Care, 33(4), 379–385. https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2018.11.003
Rotondi, N. K., Bauer, G. R., Scanlon, K., Kaay, M., Travers, R., & Travers, A. (2013). Nonprescribed hormone use and self-performed surgeries: “do-it-yourself” transitions in transgender communities in Ontario, Canada. American Journal of Public Health, 103(10), 1830–1836. https://doi.org/10.2105/AJPH.2013.301348
Schulz, S. L. (2017). The informed consent model of transgender care: An alternative to the diagnosis of gender dysphoria. Journal of Humanistic Psychology, 58(1), 72–92. https://doi.org/10.1177/0022167817745217
4th edition: Sherbourne’s Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non-binary patients. (2019, December 12). Rainbow Health Ontario. https://www.rainbowhealthontario.ca/product/4th-edition-sherbournes-guidelines-for-gender-affirming-primary-care-with-trans-and-non-binary-patients/
Spanos, C., Grace, J. A., Leemaqz, S. Y., Brownhill, A., Cundill, P., Locke, P., Wong, P., Zajac, J. D., & Cheung, A. S. (2021). The informed consent model of care for accessing gender-affirming hormone therapy is associated with high patient satisfaction. The Journal of Sexual Medicine, 18(1), 201–208. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.10.020
Stroumsa, D., Maksutova, M., Minadeo, L. A., Indig, G., Neis, R., Ballard, J. Y., Popoff, E. E., Trammell, R., & Wu, J. P. (2022). Required mental health evaluation before initiating gender-affirming hormones: Trans and nonbinary perspectives. Transgender Health. https://doi.org/10.1089/trgh.2022.0024
Stroumsa, D., Crissman, H. P., Dalton, V. K., Kolenic, G., & Richardson, C. R. (2020). Insurance coverage and use of hormones among transgender respondents to a national survey. Annals of Family Medicine.
Suess Schwend, A. (2020). Trans health care from a depathologization and human rights perspective. Public Health Reviews, 41(1). https://doi.org/10.1186/s40985-020-0118-y
Reisner, S. L., Bradford, J., Hopwood, R., Gonzalez, A., Makadon, H., Todisco, D., Cavanaugh, T., VanDerwarker, R., Grasso, C., Zaslow, S., Boswell, S. L., & Mayer, K. (2015). Comprehensive transgender healthcare: The gender affirming clinical and public health model of Fenway Health. Journal of Urban Health, 92(3), 584–592. https://doi.org/10.1007/s11524-015-9947-2
van de Grift, T. C., Martens, C., van Ginneken, L., & Mullender, M. G. (2024). Waiting for transgender care and its effects on health and equality: a mixed-methods population study in the Netherlands. The Lancet: eClinicalMedicine, 73, 102657. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102657
Verkoulen, M. (2021, October). Voortgangsbrief Kwartiermaker Transgenderzorg [Review of Voortgangsbrief Kwartiermaker Transgenderzorg]. Zorgvuldig Advies; Zorgvuldig Advies. https://zorgvuldigadvies.nl/wp-content/uploads/2021/11/CZ-1018092TK-C-Voortgangsbrief-Kwartiermaker-Transgenderzorg.pdf
Gerritse, K. (2023, June). Shared decision-making in transgender healthcare: Ethical and conceptual challenges and the co-creation of an ethics support tool. Vrije Universiteit Amsterdam. https://research.vu.nl/en/publications/shared-decision-making-in-transgender-healthcare-ethical-and-conc